|
Da den forhenværende sundhedsminister Birthe Weiss overdrog
sit ministerium til vor nuværende sundhedsminister Carsten
Koch, sagde hun bl.a: "Et af de ord du bliver nødt til
at lære at udtale er 'Præimplantationsdiagnostik'."
Dette burde vel være ensbetydende med at denne teknik er af
afgørende betydning for vores sundhedssystem. At dømme
fra adskillige debatter i Folketinget vedr. lovgivningen om bl.a.
denne teknik er det i hvert fald en teknik der kan sætte sindene
i kog, hvilket kan undre, når man har lidt indsigt i hvad
teknikken kan bruges til, og hvor mange personer den vil betyde
noget for.
For tyve år siden blev det første "reagensglasbarn"
født ved hjælp af den såkaldte IVF-teknik (in
vitro fertilisering) der helt simpelt går ud på at befrugtningen
af en ægcelle foregår i laboratoriet (i en petriskål)
og efter få delinger lægges op i kvindens livmoder.
Denne teknik var dengang kun mulig når ufrugtbarhed havde
en ren fysisk forklaring, typisk når kvindens æggeledere
ikke fungerede. Teknikken er siden blevet forfinet med teknikker
som ICSI (intracytoplasmic sperm injection), hvor en enkelt sædcelle
isoleres og injiceres i ægcellen, og MESA (microsurgical epididymal
sperm aspiration), hvor sædcellen aspireres direkte fra bitestikel
for derefter at injiceres i ægcellen. Dette muliggør
at mænd med meget få sædceller, manglende/lukkede
sædledere eller anden form for dårlig sædkvalitet
kan blive biologiske fædre. Disse teknikker gør det
endvidere muligt at tilbyde kunstig befrugtning med enten sæd-,
eller ægdonation. For alle disse teknikker gælder det
at der er tale om sædvanligvis infertile par, der ved denne
teknik kan reproducere sig.
PID derimod henvender sig til en helt anden gruppe af par, nemlig
de par der har risiko for at deres barn vil lide af en arvelig sygdom.
Disse par er sædvanligvis fertile. Sådanne par har i
mange år haft muligheden for at få foretaget prænatal
diagnostik (fosterdiagnostik) i form af enten en fostervandsprøve
eller en moderkagebiopsi. Det udtagne fostervæv analyseres
derefter ved hjælp af forskellige teknikker (se senere) for
den relevante sygdom. Disse analyser foretages i dag i 14.-15. (fostervandsprøve)
eller 9.-10. (moderkagebiopsi) graviditetsuge. Hvis fostret har
den pågældende sygdom, tilbydes abort. Svaret foreligger
inden for fra 1-2 dage og op til 2 uger, hvilket betyder at nogle
kvinder vil abortere relativt langt henne i graviditeten. Da gentagelsesrisikoen
for at få et sygt barn er mellem 25 og 50 %, kan dette betyde
at kvinden må igennem flere aborter før et rask bart
er opnået.
Med udviklingen af IVF-teknikken er det i løbet af de sidste
5 år blevet muligt at udtage en enkelt celle (blastomér)
fra zygoten efter 3.-4. kløvningsdeling, typisk når
den indeholder 8-10 celler. En sådan celle indeholder hele
fostrets genom, og en arvelig defekt vil således kunne påvises
på dette tidspunkt. Man kan derefter udvælge de embryoner
der ikke har denne defekt og kun lægge (implantere) normale
befrugtede æg op i kvindens livmoder. PID er således
en meget tidlig form for prænatal diagnostik med det formål
at eliminere de embryoner med en alvorlig genetisk sygdom før
oplægningen (implanteringen) i kvindens livmoder.
Dette lyder i al sin enkelhed jo meget besnærende. Kun raske
embryoner får lov til at udvikle sig, og kvinden undgår
at abortere flere gange i træk. Teknikken kan i øvrigt
også accepteres hos personer der normalt er mod abort, f.eks.
af religiøse årsager, idet denne form for fravælgelse
ikke hører ind under en abort i teknisk forstand.
Der er imidlertid, man kan sige naturligvis, en lang række
forhold der gør at dette ikke er en teknik der let og ubesværet
kan erstatte det normale tilbud om prænatal diagnostik til
familier med arvelige sygdomme.
Teknikken der anvendes ved analysen af de enkelte celler er også
uhyre vanskelig og kræver særlig omhyggelighed, da der
kun er én enkelt celle til rådighed. De to vigtigste
metoder skal omtales her. PCR til diagnostik af monogene sygdomme
og FISH (fluorescent insitu hybridization) til diagnostik af kromosomsygdomme.
Der har allerede vist sig mange problemer ved anvendelse af disse
metoder, men der udvikles hele tiden nye teknikker til løsning
af problemerne.
Diagnostik af monogene sygdomme
Hvis den genetiske defekt for en bestemt sygdom er kendt, er
det normalt en simpel opgave at undersøge om en person har
denne bestemte defekt. DNA isoleres fra en blodprøve fra
personen, eller når det drejer sig om prænatal diagnostik,
fra moderkageceller/dyrkede fostervandsceller. Efter opformering
med PCR-teknik, hvor primerne er udvalgt således at de flankerer
mutationen, analyseres PCR-produktet herefter for tilstedeværelse/fravær
af den pågældende mutation, fx. ved en restrikstionsanalyse,
direkte sekventering eller ved en anden af de mange teknikker der
er udviklet til dette formål. Denne metode er rutine for DNA-diagnostiske
laboratorier og har en meget stor følsomhed.
Når vi taler om PID er dette en langt vanskeligere sag, da
der kun er en enkelt celle til rådighed. Dette betyder i første
række at risikoen for kontaminering, som er en fejlkilde ved
PCR-teknikken, er meget stor. Dette problem kan minimeres ved brug
af forskellige særlige slusesystemer og ekstra agtpågivenhed.
Et andet problem der er langt vanskeligere at takle, er det fænomen
der kaldes allel drop out. I den enkelte celle er der kun
to kopier af det samme gen, to alleller, til stede. Hvis den ene
allel amplificeres præferentielt under de første PCR
cycler, vil allel drop out kunne opstå. Dette vil have
forskellig betydning for konklusionen, betinget af hvilken arvegang
der er tale om. Hvis det drejer sig om en autosomal recessiv sygdom,
hvor det kræves at begge alleller er defekte, kan man fejltolke
resultatet fra et heterozygot embryon (rask), og konkludere at embryonet
er sygt. Dette vil ikke nødvendigvis have alvorlige konsekvenser,
da et sådant embryon ikke vil blive anvendt. Et homozygot
foster (rask eller sygt) vil derimod ikke give anledning til en
fejlkonklusion. Hvis det drejer sig om en autosomal dominant sygdom,
hvor kun den ene allel behøver at være defekt, vil
det jo være en katastrofal fejl, hvis kun den normale allel
amplificeres. Allel drop out er en fejlkilde der for det
første er svær at opdage, og som man for det andet
altid, ligegyldigt hvor god en teknik der udvikles, må tage
højde for ved rådgivningen af parrene inden PID igangsættes.
Kromosomsygdomme
Der tilbydes i dag prænatal diagnostik for kromosomsygdomme
til kvinder over 35. En kromosomundersøgelse udført
på et metafasepræparat har traditionelt været
en del af standardundersøgelsen ved prænatal diagnostik.
Kromosomundersøgelsen kan foretages efter både fostervandsprøve
og moderkagebiopsi og kræver normalt en celledyrkning der
typisk varer fra 1 til 2 uger, lidt kortere for chorionvillusvæv
end for forstervandsceller.
Efter udviklingen af molekylærcytogenetiske teknikker (FISH-teknik)
i løbet af 1990’erne, er det i dag muligt at screene for
de almindeligst forekommende numeriske kromosomaberrationer (kromosomerne
13, 18, 21, X og Y) på interfasekerner i føtale celler
fra enten fostervand eller moderkagevæv. Det er derfor ikke
nødvendigt at dyrke celler. Der anvendes fluorescensmærkede
DNA-prober der genkender de nævnte kromosomer, og man kan
således direkte se antallet de pågældende kromosomer
i mikroskopet. Denne teknik kan direkte overføres til PID.
FISH-teknikken er ikke lige så følsom for kontaminering
som PCR-teknikken. Det største problem FISH er at de 8-10
celler zygoten består af på dette tidspunkt, ikke altid
er fuldstændig identiske. Fænomenet mosaicisme har vist
sig at være hyppigt forekommende, og man ved ikke hvilken
betydning det har for udviklingen af fostret. Mosaicisme er et kendt
problem efter moderkagebiopsi. Her kan det dog løses ved
dyrkning af cellerne. Denne mulighed er ikke til stede ved PID.
Teknikken kræver at graviditet opnås som følge
af IVF. De par der har risko for at få et barn med en genetisk
sygdom, er normalt fertile og kvinderne skal nu igennem en kunstig
befrugtning, der indebærer hormonstimulering, således
at mange æg kan modnes på éngang. Denne stimulering
er ikke altid behagelig eller ufarlig. Udtagningen af de modne æg,
helst 8-10 i alt, foregår under ultralydvejledning. Derefter
befrugtes de udtagne æg med mandens sæd. Når zygoten
indeholder 8-10 celler, stikkes en kanyle gennem zonapellucida,
og der udtages 1-2 celler. Disse celler analyseres derefter for
den relevante sygdom, og der udvælges to embryoner, uden defekten,
som derefter lægges op i kvindens livmoder. Det er imidlertid
ikke alle forsøg der fører til graviditet, og risikoen
for abort i de første graviditetsuger er også til stede.
Dette kan betyde at parret skal igennem flere IVF-forsøg,
før graviditet opnås. Da man igen skal huske at parrene
er normalt fertile, skal man undgå at de bliver gravide på
normal vis i denne periode.
Under folketingsdebatten vedr. PID var en af bekymringerne at alle
(!!) ville ønske at få tilbudt PID og at de ville bede
om at få undersøgt deres kommende børn for alle
sygdomme, samt kunne vælge mellem drenge og piger osv. Dette
er jo en ret absurd tanke, når man tager omstændighederne
i betragtning. Det blev således foreslået at PID kun
skal være tilladt hvis det drejede sig om "alvorlige
sygdomme". Det har tidligere vist sig at det er meget svært
at lave en liste over "alvorlige sygdomme", da den samme
sygdom ikke altid er lige alvorlig, samt at folk ikke betragter
den samme tilstand som lige alvorlig. Erfaringen fra prænatal
diagnostik har endvidere vist at der uhyre sjældent forekommer
ønsker om børn af et bestemt køn, eller ønsker
om speciel øjen/hårfarve eller fravalg af fx. farveblindhed
hos drenge.
Når alle disse fejlkilder og problemer er overstået,
skal det understreges at dette er en teknik der kan anvendes på
mange måder, og som kan hjælpe med at klarlægge
en hel række spørgmål vedrørende fosterudviklingen.
Det vil også ved hjælp af denne teknik være muligt
at forudsige hvilke æg der er bedst egnede ved IVF og således
at kunne hjælpe infertile par til hurtigere opnåelse
af graviditet.
Med hensyn til PID ved arvelige sygdomme vil denne teknik kun have
begrænset anvendelse. Det er helt klart at nogle familier
vil ønske dette. Efter måske tre til fire aborter i
12 graviditetsuge er det klart at PID er et alternativ. Bekymringerne
fra lovgiverne bør derfor hellere rette sig mod, hvor mange
laboratorier der skal specialisere sig inden for denne meget krævende
teknik. Man kunne vel udmærket forestille sig at der kun var
et enkelt dansk evt. kun et nordisk center, således at fornøden
ekspertise kan opnås.
|
